әр түрлі жастағы науқастармен қарым қатынас | возбудители гнойно септических заболеваний | лопатки где находятся | ішкі мүшелердің топографиясы | коллатеральная борозда головного мозга | гигиена тела и кожи | кто создал впервые микроскоп | нормальный набор хромосом

Маточные кровотечения, лечение кровотечений


Гинекологические кровотечения без морфолого-анатомических изменений (дисфункциональные кровотечения) наступают в результате изменения коррелятивной функциональной деятельности системы гипоталамус - гипофиз - яичник - матка. В группу этих кровотечений не входят нарушения менструальной функции, вызванные воспалительными процессами, новообразованиями. Следовательно, в результате гинекологического исследования не удается обнаружить морфолого-анатомических изменений. Дисфункциональные кровотечения могут наблюдаться в любом возрасте, бывают циклическими и ациклиническими. Причины возникновения дисфункциональных маточных кровотечений могут быть те же, что и при аменорее: воспалительные заболевания, нарушения деятельности центральной нервной системы, отрицательные эмоции, неполноценное питание, влияние неблагоприятных производственных факторов и т. д. В ряде случаев аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения являются различными стадиями проявления одного патологического процесса, происходящего в системе гипоталамус - гипофиз - яичники.

Чаще всего дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерический период.

Патогенез данного страдания вызван нарушениями коррелятивных связей между центральными и периферическими эндокринными железами. В периоды, характеризующиеся неустойчивыми связями между эндокринными органами, любое патологическое воздействие может вызвать значительные нарушения. По данным Ю. В. Борисовой (1976), на ювенильный период приходится 20-25% общего числа дисфункциональных маточных кровотечений, а на климактерический - до 50-60%.

Все дисфункциональные маточные нарушения можно разделить на овуляторные кровотечения при двухфазном цикле и ановуляторные.

Циклические нарушения менструаций при двухфазном цикле разделяются по количеству теряемой крови (значительные потери крови - гиперменорея, скудные - гипоменорея), по числу менструальных дней (длительные выделения более 3-6 дней - полименорея), по изменению ритма менструаций (частые менструации - пройоменорея, редкие - опсоменорея).

Обычно гипоменорея сочетается с олигоменореей и опсоменореей, что многие авторы называют гипоменструальным синдромом. Причиной его может быть гипофункция яичников, а также инфантилизм, аномалии развития половых органов, острые и хронические инфекции, нарушение деятельности желез внутренней секреции, авитаминоз, грубое выскабливание полости матки. В большинстве случаев он встречается в период полового созревания и в климактерический период. Гипоменструальный синдром может быть первичным и вторичным. Первичным он является в тех случаях, когда скудные и редкие менструаций имеются с начала половой зрелости. Причина его понижение функции яичников (гипофиза, надпочечников) наряду с общим инфантилизмом. Вторичным он бывает тогда, когда развивается после определенного периода нормальных менструаций в результате воспалительных заболеваний, хронических инфекций, интоксикаций, чрезмерного выскабливания слизистой матки.

При гипоменструальном синдроме проводится лечение в тех случаях, когда имеются нейровегетативные нарушения и особенно при гормональном бесплодии. Рекомендуется рациональное питание, правильное чередование труда и отдыха, а также физиотерапевтические процедуры, грязелечение для нормализации функции эндокринного аппарата. Гормональное лечение проводится по схеме: в фолликулиновую фазу цикла вводят эстрогены по 1000-Г500 ME ежедневно на протяжении 10-12 дней, в лютеиновую фазу - прогестерон по 5 мг ежедневно в течение 6-8 дней. Проводят 3-4 таких курса. При наличии сопутствующих заболеваний (туберкулез, сифилис, эндометриоз) показано специальное лечение. Больным с ожирением рекомендованы диетотерапия, гимнастика, тиреоидин по 0,1 2 раза в день.

Самую большую группу дисфункциональных маточных кровотечений составляют кровотечения при ановуляторном цикле. Они наступают без овуляции, при отсутствии желтого тела, после длительного воздействия эстрогенных гормонов, в результате персистенции фолликула или атрезии его.

При персистенции один или несколько фолликулов достигают определенной стадии зрелости, однако овуляции не происходит и желтое, тело не образуется. На этой стадии фолликул может существовать в течение нескольких месяцев, продуцируя значительное количество эстрогенных гормонов.

Персистенция фолликула может быть кратковременной - до 7- 8 дней, после чего наблюдаются его регрессивные изменения с падением уровня эстрогенов в организме. Последнее вызывает деструктивные изменения в эндометрии и кровотечение, сходное с менструальным. Длительная персистенция фолликула сопровождается задержкой менструаций (иногда до нескольких недель) и тяжелыми длительными кровотечениями (геморрагическая метропатия), а также железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Такие кровотечения наиболее часто встречаются в ювенильном и преклимактерическом возрасте (Н. В. Свечникова, 1966).

Частота ювенильных кровотечений в среднем составляет 5-10%. Кровотечения появляются в период незаконченного полового созревания, когда механизм менструального цикла неустойчив. У девочек в 12-14 лет цикл бывает ановуляторным в 60%, в 15-17 лет - в 43%, в 18-20 - в 27% случаев.

При атрезии фолликулов эстрогены продуцируются длительно, но в сравнительно небольшом количестве. Постоянное без характерных гормональных пиков содержание эстрогенов в организме вызывает гиперплазию эндометрия; изменяется тонус сосудов, приводящий к нарушению кровообращения в эндометрии, очагам некроза и возникновению кровотечения. Обычно при этой патологии задержки менструации более длительные, чем при персистенции фолликула.

Как при персистенции, так и при атрезии фолликула наблюдаются ановуляторные кровотечения, которые наступают в большинстве случаев после задержки, длящейся от нескольких дней до 6-8 недель (при персистенции) и до нескольких месяцев (при атрезии фолликула).
При персистенции фолликула кровотечения обычно обильнее, но менее продолжительные, чем при атрезии. Диагноз ановуляториых кровотечений ставится на основании клиники в сочетании с данными эндокринологических исследований. В случаях персистенции фолликула базальная температура всегда ниже 37° С, феномены зрачка и папоротника положительны (+++). В период аменореи кольпоцитологические исследования показывают высокий индекс кариопикноза и эозинофилии - оба в пределах 60-100%. Определяется высокое содержание эстрогенов (50-100 мкг/сут) и низкое - прегнандиола (0-2 мг/сут).

При атрезии фолликула постоянная низкая базальная температура сочетается со слабо выраженными феноменами зрачка и папоротника (+), индексы кариопикноза и эозинофилии не превышают 10- 20%. Экскреция эстрогенов умеренная, не выше 10-15 мкг/сут, а прегнандиола снижена, как и при персистенции фолликула, до 0- 2 мг/ сут.
Так как дифференциальная диагностика дисфункциональных маточных кровотечений проводится с органическими заболеваниями матки (рак шейки матки, миома матки и другие), а также с общими заболеваниями (геморрагический диатез, заболевания крови, печени и другие), тактика акушера-гинеколога прежде всего должна быть направлена на исключение этих заболеваний. У женщин в детородный и климактерический период необходимо диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба эндометрия. Желательно (для исключения заболевания крови) определить число тромбоцитов, время кровотечения, протромбин, фибриноген, тромбокиназу. Для исключения заболевания печени кроме анамнестических данных необходимо исследование функционального состояния печени (белки крови, билирубин, холестерин и т. д.).

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть направленным на остановку кровотечения, а затем на нормализацию менструальной функции (у девушек и женщин детородного возраста). Лечение может быть общим, симптоматическим: внутривенное введение 10 мг 10% раствора кальция хлорида, сокращающих - 1 мл эргометрина внутримышечно, 1 мл маммофизина внутримышечно, 1 мл окситоцина подкожно, 0,05 г стиптицина по 1 таблетке 3 раза в день. При резкой анемизации, особенно часто встречающейся в ювенильном возрасте, рекомендуются препараты железа, гемостимулин. Показана витаминотерапия (тиамин, пиридоксин, кислота аскорбиновая, викасол). Вторичные анемии лечат переливанием крови, препаратами железа, кобальта, карбостимулином. Только по жизненным показаниям при ювенильном кровотечении показано выскабливание стенок полости матки, так как это большая анатомическая и психическая травма.

Для остановки маточных кровотечений применяют тугую тампонаду полости матки узким марлевым тампоном с антибиотиками и гемостатической губкой (Н. А. Зайцев, 1972). При этом давление тампона приводит к закрытию просветов сосудов, а гемостатическая губка способствует образованию прочной тромбирующей пленки. Тампон оставляют в полости матки на 24-36 ч. Хороший результат дает также тампонада влагалища (от сводов до середины его). Плотный марлевый тампон оставляют в нем на 6-12 ч.

Однако симптоматическая терапия хотя и уменьшает кровотечение, но редко останавливает его. Основой терапии при этой патологии следует признать гормональные методы лечения, прежде всего направленные па стойкий гемостаз. С этой целью вводят эстрогены, гестагены, андрогены, гонадотропные гормоны или комбинации нескольких гормональных препаратов. Выбор их зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, анемизации, а также состояния слизистой матки.

Применение эстрогенов основано на том, что большие дозы гормона вызывают новую пролиферацию эндометрия и блокаду ФСГ.

Для остановки кровотечения применяют 0,1 % раствор синэстрола по 1 мл или фолликулин по 10-20 тыс. ME через 2-4 ч (в зависимости от интенсивности кровотечения). Кровотечение останавливается через 1-2 сут (М. Н. Кузнецова, 1976). Назначают также 0,1% эстрадиола дипропионат по 1 мл через 1-2 ч до остановки кровотечения (Ю. Ф. Борисова, 1976), стильбэстрол по 5 мг через 4 ч до остановки кровотечения (В. В. Слоницкий, 1961).

Имеются сведения о хороших результатах при использовании нисходящих или восходящих доз эстрогенов: октэстрол по 10 тыс. ЕД: в 1-й день - 5 таблеток каждые 30 мин, во 2-й - 4, в 3-й - 3, в 4-й - 2 и в 5-й -1. И. А. Зайцев (1972) рекомендует начинать лечение с 500 ЕД фолликулина н день, добавляя каждый день по 500 ЕД до остановки кровотечения. Однако оба метода неприемлемы при анемизации больных, когда кровотечение необходимо остановить быстро.

После остановки кровотечения эстрогенами необходимо продолжать вводить гормоны, так как гормональный спад снова вызовет его. При выраженной пролиферации эндометрия в случаях персистенции фолликула после 2-3 дней эстрогенной терапии назначают прогестерон по 5-10 мг в течение недели или 1 мл 12,5% оксипрогестерона капроната 1 раз внутримышечно. Очередная менструация возникает через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона. При этом в случаях ювенильных кровотечений и резкой анемизации больных при атрезии фолликула эстрогенные гормоны продолжают вводить в течение 2-3 недель, постепенно уменьшая дозу на 30-50%.

Так как прогестерон вызывает отторжение функционального слоя эндометрия, его также используют в целях гемостаза (медикаментозный кюретаж) в основном при персистенции фолликула в случае сравнительно небольшой кровопотери, так как кровотечение останавливается через несколько дней. С этой целью назначают по 10-15 мг. прогестерона внутримышечно или по 50-60 мг прегнина в течение 5-7 дней. После отмены препаратов обычно через 3-4 дня возникает менструальноподобное кровотечение, которое иногда бывает очень обильным.

Кровотечение останавливают чаще с помощью комбинации эстрогенов и гестагенов. Такой метод имеет ряд преимуществ: эстрогены стимулируют пролиферацию эндометрия и угнетают продукцию ФСГ, а геста гены стимулируют секреторные преобразования. Хороший эффект дает сочетание 10 мг эстрадиола бензоната и 200 мг прогестерона. Кровотечение прекращается через 24-32 ч. Применяют также 10 мг эстрадиола бензоната и 250 мг оксипрогестерона капроната.

С целью гемостаза из синтетических прогестинов используют инфекундин - по 4-6 таблеток 1-2 дня с уменьшением дозы до 2 таблеток в. день в течение 10 дней (И. А. Мануйлова, 1972). Можно применять и другие синтетические прогестины, содержащие меньшее количество гормональных веществ (бисекурин).

Андрогены используют при дисфункциональных маточных кровотечениях в основном у женщин пожилого возраста. Их чаще всего применяют при гиперпластических процессах и фибромиоме: 300 мг тестостерона пропионата на курс лечения (по 50 мг в сутки). Однако такая доза андрогенов может вызвать вирилизацию, поэтому чаще применяют схемы лечения, включающие комбинацию андрогенов с эстрогенами и геста генам и.
В. М. Дильман (1958) рекомендует однократное введение 10 мг диэтилстильбэстрола пропионата, 25 мг прогестерона и 100 мг тестостерона пропионата; Н. А. Зайцев (1972) получил хороший эффект от меньших доз андрогенов: 30 тыс. ЕД фолликулина, 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата.

Гонадотропные гормоны не оказывают воздействия на эндометрий, их действие опосредовано через гормоны яичников. А. Ф. Добротина (1966) рекомендует использование хориогонина по следующей схеме: по 2500 ME через день (2 раза), по 1500 ME через день (3 раза), затем 750 ME через день (2 раза). Эффект достигается только при развитом фолликуле.

Второй этап гормональной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях - нормализация менструального цикла, к чему следует приступать сразу после остановки кровотечения. Этот этап требует индивидуального подхода в зависимости от возраста больной, гормонального статуса организма.

К терапии, которая основана на вызывании овуляции у лиц молодого возраста, приступают после первого менструальноподобного кровотечения. При низком содержании эстрогенов в организме, диагностированном методами функциональной диагностики, применяют в течение 2-3 нед эстрогены и в течение 1 недели - гестагены (циклическая терапия по Кватеру). С этой целью используют как натуральные, так и синтетические эстрогены.

При высоком содержании эстрогенов в организме применяют гестагены во вторую фазу цикла, а также хориогонин по 1000-1500 ЕД 4 раза на 10, 12, 14 и 16-й день цикла. Такая терапия особенно показана при ювенильных кровотечениях, так как в молодом возрасте длительная терапия стероидными гормонами не показана.

Женщинам молодого возраста можно назначать препараты, вызывающие овуляцию: кломифен по 50 мг ежедневно с 5-го по 10-й день менструального цикла.

Терапия при климактерических кровотечениях должна быть направлена на подавление функции яичников и прекращение менструальной функции.

Лечение климактерических кровотечений начинают с выскабливания полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба для исключения злокачественных процессов. В настоящее время применение рентгенотерапии весьма ограничено, так как есть более бережные методы лечения.

Для подавления функции яичников используются курсы андрогенных гормонов (1 курс не более 2 мес). По Г. В. Труевцевой (1963), на курс лечения назначается 2,5 г метилтестостерона. Начинают с 50 мг/сут, затем дозу снижают до 30 мг/сут, а в последнюю неделю - 30 мг раз в 3 дня. Применяются и тестенат или сустанон, а также амбосекс. А. С. Аронович, И А. Мануйлова (1969) описывают хороший эффект при климактерических кровотечениях у женщин 45-50 лет инфекундином.

Негормональные методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений основаны на том, что эндокринные функции гипоталамо-гипофизарной системы осуществляются не только гуморальным, но и нервным путем (С. Н. Давыдов, 1974). Под влиянием раздражений шейки матки происходит выброс дополнительных количеств ФСГ и Л Г, что приводит к овуляции.

Основываясь на исследованиях С. Н. Давыдова, А. М. Фой и С. М. Швец (1974) применили негормональный метод при лечении 1754 женщин с дисфункциональными кровотечениями. Выздоровление наступило у 86,31 % и улучшение - у 10,42% больных.
По методу С. Н. Давыдова (1969) на шейку матки подают непрерывные импульсы постоянного тока напряжением 3-5 В, частотой 70 имп/с в течение 10 мин. Электрод вводят в канал шейки матки; курс лечения - 6 сеансов.

А. М. Фой, С. М. Швец (1974) применили вакуум-стимуляцию рецепторных зон шейки матки с помощью вакуум-аппарата для производства искусственных абортов. Стерильную чашечку вакуум-аппарата накладывают на шейку матки, отрицательное давление доводят до 0,5 кг/см2. Продолжительность процедуры 10-12 мин, в это время отрицательное давление 2-3 раза снижают до 0,1-0,2 кг/см2 и вновь доводят до исходного. Курс лечения - 6 сеансов.

По мнению М. Л. Крымской (1974), лечение дисфункциональных маточных кровотечений наиболее эффективно при одновременном применении физических и гормональных методов лечения.

Периодические циклические кровотечения из экстрагенитальных органов при аменорее у женщин называются викарными менструациями. Эта патология менструального цикла встречается очень редко. Отмечается кровотечение из носа, ушей, зева, кожи, молочных желез, кишечника, мочевого пузыря, послеоперационного рубца; чаще встречаются носовые кровотечения.

Женщины перед такой менструацией отмечают тянущую боль внизу живота, в области поясницы. Установлено, что во время их понижается свертываемость крови, повышается проницаемость сосудов.

Викарные менструации из послеоперационного рубца связаны с наличием наружного эндометриоза, возникающего самостоятельно (внематочный эндометриоз) или вторично после вскрытия полости матки (кесарево сечение, удаление матки). Кишечные кровотечения в гинекологической практике объясняются эктопическим эндометриозом. Кровотечения из носа, горла, грудных желез вне менструального цикла связывают с дисфункцией яичников.



Еще по теме:




Гость, 25.08.2010 20:16:29
В литературе отводится видное место инфекционной этиологии ювенильных кровотечений, в особенности влиянию хронио-сепсиса. Основанием для этого служит тот факт, что при обследовании больных, страдающих ювенильными кровотечениями,  обнаруживается  значительно чаще,  чем у нормально менструирующих девушек, наличие фокальной инфекции, исходящей из носоглотки, кариозных зубов или других источников; здесь более высок процент лиц, до появления маточного кровотечения часто болевших гриппом, ангиной, ревматизмом. Мы наблюдали двух больных, у которых маточные кровотечения начались в непосредственной связи с перенесенным острым суставным ревматизмом; до болезни у обеих менструации установились сразу и протекали нормально. Из эндокринных заболеваний чаще всего причиной ювенильных маточных кровотечений служат нарушения функции щитовидной железы (гипертиреозы, тиреотоксикозы).

В этиологии так называемых функциональных маточных кровотечений немаловажную роль играют также нервно-психические травмы, на что указывал еще В. Ф. Снегирев. От больных нередко приходится слышать, что маточные кровотечения начались после острой психической травмы. Это с несомненностью свидетельствует о той большой роли, которую играет кора головного мозга в патогенезе ювенильных кровотечений. В механизме возникновения маточного кровотечения при острой психической травме существенное значение, вероятно, имеет перераспределение крови в организме в результате рефлекторного сужения периферических кровеносных сосудов и расширения сосудов органов брюшной полости. В других случаях действуют иные патогенетические факторы, однако во всех случаях «центральный» генез так называемых функциональных маточных кровотечений не подлежит сомнению.
Гость Никита, 15.11.2010 20:50:06
:?: Как самостоятельно улучшить состояние больной? Возраст - 44, двое детей, три аборта /без осложнений/, регулярная половая жизнь.
Гость, 15.11.2010 20:55:04
Никита, все что вы можете сделать самостоятельно - это вызвать скорую помощь, или отвезти ее в больницу. И очень срочно, такие вещи без врачей лучше не лечить!
Гость Никита, 15.11.2010 22:39:09
:?: У врача лечимся - гормональные препараты - но, может у кого-то есть совет кроме 103?
Гость, 29.10.2011 22:27:22
женщине 73 года, какими медикаментами можно остановить кровотечение, после физической нагрузки
раушан, 14.03.2013 19:38:14
здравствуйте. мне 33года, миома 5 недель, стояла спираль, мирена, месячные были скудные, сняла спираль месячные обильные 4 дня,со сгустками, ночью прокладку меняю 2 раза, днем 3-4 раза. что делать?
Гость, 13.10.2013 15:00:27
открылось очень сильное маточное кровотечение,выходят сгустки нечего не болит только немного тянет низ живота.ЧТО ДЕЛАТЬ.
Гость, 26.11.2013 22:49:11
Моей маме 86 лет.сегодня заметила что из влагалища выступило маленько крови.что это может быть?
Гость, 24.07.2014 12:40:15
Спринцевалась йодом.как остановить кровотечение?
надя., 22.08.2014 12:40:30
пролежав двое суток в гинекологии, ушла оттуда с синяками на заднице. ставили мне окситоцин и какое то противовоспалительное. про кровоостанавливающее и гормональные врач как-то забыл в моем случае. куда еще больше сокращать обычную малюсенькую матку - мне непонятно. рожала младшего с кс 3,5 года назад.
возможно, была беременность с выкидышем 2 недели назад. узи вчерашнее - чистенькое, все прекрасно. по анализам крови и мочи ничего такого не видно.
за день-три до кровотечения я натаскалась с детками по скорым и больницам - сильно заболели....сама я эпилептик, но без припадков..в смысле я весьма чувствительна, эмоциональна, все примеряю на себя, и уже собралась полечиться у психиатра от невроза...но.. закровило.
1. как мне убрать кровотечение, умоляю БЕЗ уколов!!!на попце живого места нет!!!
2. можно ли начать лечение от психиатра магнезией в\в, аскорутином и диакарбом в таблетках???
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: